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Grundlagen

Worum geht es bei der Begutachtung?

Damit Sie optimal auf die Begutachtung durch den MDK (oder MEDICPROOF ) vorbereitet sind, ist es hilfreich, zunächst die grundlegenden Begriffe und Prozesse besser zu verstehen. Erfahren Sie hier:

  • was „pflegebedürftig“ laut Gesetz bedeutet,
  • was ein Pflegegrad ist,
  • wie das Begutachtungsinstrument funktioniert und
  • wie die Berechnung des Pflegegrades erfolgt.
Pflegebedürftigkeit und PflegegradBegutachtungsverfahrenBerechnung

Was bedeutet pflegebedürftig?

In § 14 des XI. Sozialgesetzbuchs finden Sie die Gesetzesgrundlage zur Pflegebedürftigkeit. Demnach ist eine Person dann pflegebedürftig, wenn sie für mindestens sechs Monate aufgrund körperlicher, kognitiver oder psychischer Beeinträchtigungen in ihrer Selbständigkeit beeinträchtigt ist und Pflege benötigt. Wie stark pflegebedürftig eine Person ist, wird in Pflegegraden festgelegt.

Was ist ein Pflegegrad?

Ein Pflegegrad gibt den Grad der Pflegebedürftigkeit an, also wie hoch der Pflegebedarf einer Person ist. Dabei werden fünf Pflegegrade unterschieden. Die Zuordnung zu einem Pflegegrad erfolgt anhand eines Punktesystems. Über den ermittelten Pflegegrad wird dann wiederum festgelegt, welche Pflegeleistungen der Pflegebedürftige erhält.

  • Pflegegrad 1 erhalten Menschen mit einer geringen Beeinträchtigung ihrer Selbständigkeit und Fähigkeiten. Sie erreichen bei der Begutachtung mind. 12,5 bis unter 27 Punkte.
  • Pflegegrad 2 erhalten Menschen mit einer erheblichen Beeinträchtigung in ihrer Selbständigkeit oder in ihren Fähigkeiten. Sie erreichen bei der Begutachtung mind. 27 Punkte bis unter 47,5 Punkte.
  • Pflegegrad 3 erhalten Menschen mit einer schweren Beeinträchtigung ihrer Selbständigkeit oder Fähigkeiten. Sie erreichen bei der Begutachtung mind. 47,5 bis unter 70 Punkte.
  • Pflegegrad 4 erhalten Menschen mit einer schwersten Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder Fähigkeiten. Sie erreichen bei der Begutachtung mind. 70 bis unter 90 Punkte.
  • Pflegegrad 5 erhalten Menschen mit einer schwersten Beeinträchtigung ihrer Selbständigkeit oder Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. Sie erreichen bei der Begutachtung mind. 90 bis max. 100 Punkte.

Wie ist das Begutachtungsverfahren aufgebaut?

Um die Selbständigkeit und die Fähigkeiten des Betroffenen umfassend einzuschätzen, werden für ein Gutachten acht Lebensbereiche (Module) bewertet. Der Gutachter stellt dann für jeden Bereich fest, wie selbständig der Pflegebedürftige ist und wie viel Unterstützung er benötigt.

1. Mobilität
In diesem Bereich geht es um die Beweglichkeit (Mobilität) des Betroffenen in seinem Wohnumfeld: Inwiefern kann er sich eigenständig fortbewegen, aufstehen, sich hinsetzen oder generell die Körperhaltung wechseln?

2. Geistige und kommunikative Fähigkeiten
Hier schaut der Gutachter besonders auf die geistigen Fähigkeiten des Betroffenen: Wie gut funktioniert seine örtliche und zeitliche Orientierung? Kann der Betroffene seine Bedürfnisse mitteilen oder Gespräche führen?

3. Verhalten und psychische Probleme
In diesem Modul bewertet der Gutachter das Verhalten des Pflegebedürftigen. Er prüft dabei, inwiefern aggressive Äußerungen, Abwehrverhalten, Angst, Wahn oder nächtliche Unruhe ein Problem sind und wie der Betroffene damit umgeht.

4. Selbstversorgung
Ein wichtiger Bereich des Gutachtens ist die Selbstversorgung. Im Zentrum steht die Frage, ob sich der Betroffene selbst pflegen (z. B. waschen) und versorgen (z. B. essen, trinken oder ankleiden) kann.

5. Umgang mit Krankheit und Therapie
Lebt der Pflegebedürftige mit einer Krankheit, wird in diesem Bereich der Begutachtung geprüft, inwiefern er Unterstützung im Umgang mit der Erkrankung und der Behandlung benötigt – z. B. bei der Medikamenteneinnahme, dem Verbandswechsel oder bei Arztbesuchen.

6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Selbständigkeit im Alltag heißt, eigenständig den Tagesablauf zu gestalten, zu planen und soziale Kontakte zu pflegen. Diese Fähigkeiten werden in einem weiteren Bereich des Gutachtens genauer überprüft

7. Aktivitäten außer Haus
In einem Bereich, der nicht in die Bewertung eingeht, schätzt der Gutachter die Aktivität des Betroffenen außerhalb seines Wohnbereiches ein. Dabei prüft er, inwiefern dieser selbständig das Haus verlassen oder öffentliche Verkehrsmittel benutzen kann.

8. Haushaltsführung
Hier geht es um die Fähigkeit der selbständigen Haushaltsführung. Dabei schätzt der Gutachter ein, inwiefern sich der Betroffene selbständig eine Mahlzeit zubereiten oder den Einkauf erledigen kann. Auch dieses Modul ist für die Festlegung des Pflegegrades nicht relevant.

HINWEIS
Die Begutachtungsmodule sieben und acht fließen zwar nicht in die Berechnung des Pflegegrades ein, dienen aber als wichtige Beratungsgrundlage für die weitere Versorgung (z. B. nach einem Schlaganfall).

 

Bei einer Begutachtung werden Punkte von 0 bis 100 vergeben. 0 Punkte sprechen für eine hohe Selbständigkeit des Betroffenen. Hier besteht kein Hilfebedarf. 100 Punkte erhalten Personen mit stärksten Beeinträchtigungen in allen Bereichen und einem hohen Hilfebedarf.

 

 

 

 

 

Wie wird der Pflegegrad berechnet?

Sicher fragen Sie sich, wie nach der Begutachtung die Berechnung des Pflegegrades für den Betroffenen erfolgt. Der Pflegegrad ergibt sich aus den Punkten der einzelnen Module und ihrer Gewichtung:

  • Für jedes Modul wird nach dem Gutachten eine Punktzahl ermittelt.
  • Die Gesamtpunktzahl jedes Moduls wird anschließend in einen gewichteten Punktwert umgerechnet. Das heißt: Jedes Modul geht unterschiedlich in die Bewertung ein.
  • Am Ende werden die gewichteten Punktwerte addiert. Je nach Punktzahl wird dann der Pflegegrad bestimmt. Hinweis: Von den Modulen 2 und 3 wird nur ein Modul einberechnet. Hier zählt stets die höhe Punktzahl.

Der Gesamtpunktwert kann zwischen 0 und 100 Punkten betragen. 0 Punkte sprechen für eine hohe Selbständigkeit des Betroffenen. Hier besteht kein Hilfebedarf. 100 Punkte erhalten Personen mit stärksten Beeinträchtigungen in allen Bereichen und einem hohen Hilfebedarf.

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Antrag

Wie wird ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt?

Der erste Schritt zur Unterstützung durch die Pflegeversicherung ist ein entsprechender Antrag bei der Pflegekasse. Wie Sie einen solchen Antrag stellen und welche Voraussetzungen dafür erfüllt sein müssen, ist hier für Sie zusammengefasst.

VoraussetzungenAntragsfristenAntragstellungAntragsformularEilantrag

 

Vorraussetzungen

Bevor Sie einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung stellen, sollten bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Grundsätzlich ist eine Person nur dann leistungsberechtigt, wenn:

  • die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich länger als sechs Monate bestehen wird,
  • der Antragsteller in den letzten zehn Jahren mindestens zwei Jahre in die Pflegekasse eingezahlt hat oder familienversichert war,
  • eine vorherige Antragstellung mindestens sechs Monate zurückliegt (es sei denn die Pflegesituation hat sich verschlechtert).

Sind diese Voraussetzungen für Ihren Angehörigen erfüllt, können Sie mit dem Pflegebedürftigen einen Antrag auf Leistungen stellen.

 

Antragsfristen

Hier gilt: Je früher Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen, desto besser, da die Leistungen ab Antragstellung gewährt werden. Hierfür gelten folgende Regeln:

  • Als Datum der Antragstellung gilt grundsätzlich der Tag, an dem ein formloser Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist (schriftlich oder telefonisch). Lassen Sie sich das Datum des Erstantrags daher unbedingt schriftlich bestätigen.
  • Für rückwirkende Leistungen gilt der Monat der formlosen Antragstellung. Auch bei Antragstellung am Monatsende erhält der Betroffene nachträglich die Leistung für den gesamten Monat. Sie erhalten jedoch keine Leistungen für den Vormonat der Beantragung, auch wenn hier bereits Pflegebedürftigkeit bestand.
  • Bei plötzlicher Pflegebedürftigkeit durch ein Akutereignis (z. B. Schlaganfall) gilt als Antragsdatum der Ereignistag. Das heißt: Rückwirkend würden Sie bzw. der Betroffene Leistungen ab dem Tag des Schlaganfalls erhalten (auch wenn dieser im Vormonat liegt). Aber: Dies gilt nur, wenn der Antrag innerhalb eines Monats gestellt wurde. Ansonsten gilt auch hier der Monat der Antragstellung.
  • Für Unterstützung im Zeitraum zwischen Antragstellung und Bescheid müssen Sie zunächst selbst aufkommen. Die Belege sollten Sie jedoch gut aufbewahren – Sie bekommen die Kosten rückwirkend (frühestens jedoch ab bewilligtem Leistungszeitraum) zurückerstattet. Auch hier ist unbedingt die Monatsfrist bei der Antragstellung zu beachten!
HINWEIS
Können Sie bis zur Leistungsbewilligung die Pflege nicht selbst finanzieren, sollten Sie einen Antrag auf „Hilfe zur Pflege“ beim Sozialamt stellen. Die „Hilfe zur Pflege“ wird jedoch nur gewährt, wenn grundsätzlich ein Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung besteht.

Formlose Antragstellung

Wer stellt den Antrag?

Wichtig ist, dass der Pflegebedürftige selbst den Antrag stellt, es sei denn Sie sind per Vorsorgevollmacht oder Betreuungsverfügung dazu befugt. Sie können ihn dabei jedoch unterstützen.

Wie erfolgt ein formloser Antrag?

Pflegebedürftige können entweder gleich das vollständig ausgefüllte Antragsformular n die Pflegekasse senden oder zunächst einen formlosen Antrag stellen – telefonisch oder schriftlich. Dabei sollten Sie folgende Punkte berücksichtigen:

  • Eine telefonische Beantragung bei der Pflegekasse genügt als formloser Antrag. Die zuständige Pflegekasse ermitteln Sie am besten über die Krankenkasse des Betroffenen. Anschließend wird das Antragsformular per Post oder Mail zugesandt.
  • Als schriftlicher Antrag reicht ein formloses Schreiben an die Krankenkasse – am besten per Brief (ggf. per Mail). Die Krankenkasse leitet das Schreiben an die zuständige Pflegekasse weiter, diese sendet dem Antragsteller dann das Antragsformular per Post oder Mail zu.
  • Als Datum der Antragstellung gilt grundsätzlich der Tag, an dem der formlose Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist. Lassen Sie sich das Datum des Erstantrags daher unbedingt schriftlich bestätigen.

Eine Vorlage für einen formlosen Antrag finden Sie hier.

HINWEIS
Auch wenn grundsätzlich ein Anruf als formloser Antrag genügt, ist eine schriftliche Antragstellung per Einschreiben empfehlenswert. So haben Sie später immer einen Nachweis, über den Tag der Antragstellung. Ein Antrag per E-Mail ist (noch) nicht zu empfehlen.

Antragsformular 

Haben Sie bzw. der Pflegebedürftige zunächst nur einen formlosen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt, erhalten Sie anschließend (per Post oder Mail) ein Antragsformular mit weiterführenden Fragen zur Situation des Betroffenen.

Folgende Fragen erwarten Sie u. a. in diesem Formular:

  1. Wo und wie findet die Pflege statt?

Die Pflegekasse möchte wissen, wo der Betroffene gepflegt wird (z. B. zu Hause oder in einem Pflegeheim) und in welchem Umfang die Pflege stattfindet.

  1. Welche Leistungen sollen bezogen werden?

Hier möchte die Pflegekasse erfahren, ob der Pflegebedürftige Geld- oder Sachleistungen benötigt. Geldleistungen erhält der Pflegebedürftige dann, wenn er zu Hause von einem Angehörigen gepflegt wird. Übernimmt die Pflege ein ambulanter Pflegedienst, erhält der Pflegebedürftige Sachleistungen. Beides kann auch in Kombination beantragt werden.

  1. Wer übernimmt die Pflege?

Sobald Sie Geldleistungen (oder Kombinationsleistungen) beantragen, bittet die Pflegekasse auch um Angaben zur Pflegeperson. Im Falle von Sachleistungen können Sie hier bereits Angaben zu Anbietern machen, die für die Pflege in Frage kommen (z. B. Pflegedienst).

TIPP
  • Füllen Sie das Antragsformular gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen aus. Geben Sie hierbei jedoch nur das Nötigste an! Vor allem zum Umfang des Pflegebedarfs genügen zunächst wenige Informationen. Schließlich kann ein umfassendes Bild erst bei einer Begutachtung vor Ort entstehen. Wenn Sie eine Frage nicht beantworten können, vermerken Sie das entsprechend.
  • Bei der Frage zur Art der Leistung wählen Sie am besten Kombinationsleistungen. So können Sie zunächst flexibel zwischen Geld- und Sachleistungen variieren. Später können Sie die Leistungsart jederzeit bei der Pflegekasse ändern.
HINWEIS
Sie finden das Formular auf den meisten Webseiten der Krankenkassen zum Download. Das Formular ist vom Pflegebedürftigen oder einer bevollmächtigten Betreuungsperson auszufüllen.

Eilantrag im Krankenhaus

Bei einem Krankenhausaufenthalt Ihres Angehörigen (z. B. nach einer Operation oder bei schwerer Krankheit) ist eventuell nicht absehbar, ob Sie anschließend Pflegeunterstützung benötigen. Hier ist es sinnvoll, vorsorglich Leistungen zu beantragen – und zwar schnell per Eilantrag.

HINWEIS

Im Krankenhaus unterstützt Sie der Sozialdienst des Krankenhauses. Er kann vorab eine Eileinstufung für Sie veranlassen. Das heißt: Es wird nach Aktenlage ein Pflegegrad festgelegt, damit Sie sofort Leistungen aus der Pflegeversicherungen erhalten. Erst wenn der Betroffene wieder zu Hause ist, kommt ein Gutachter zur Überprüfung der Einstufung.

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Vorbereitung

Wie kann ich mich auf die Begutachtung durch den MDK oder MEDICPROOF vorbereiten?

Sobald Sie einen vollständigen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, folgt in der Regel ein Hausbesuch bei dem Betroffenen durch einen Vertreter des MDK oder MEDICPROOF. Ziel des Besuchs ist die persönliche Einschätzung des Pflegebedarfs zur Ermittlung des Pflegegrades. Auf diesen Termin sollten Sie sich und den Pflegebedürftigen gut vorbereiten. Im Folgenden finden Sie wichtige Tipps und Hinweise.

TerminGesprächHilfebedarfUnterstützungDokumente

Termin vereinbaren

Nach der Antragstellung gilt es einen Termin für die Begutachtung zu finden. In der Regel meldet sich ein Vertreter des MDK (oder von MEDICPROOF) direkt bei dem Betroffenen oder der zuständigen Pflegeperson. Dabei gelten in einigen Pflegesituation besondere Fristen, die Sie Ihrerseits einfordern können:

  • Das Gutachten muss innerhalb einer Woche nach Antragstellung stattfinden, wenn der Pflegebedürftige im Hospiz oder ambulant palliativ versorgt wird.
  • Ist ein Gutachten in einer stationären Einrichtung (z. B. im Krankenhaus) zur Sicherstellung der Weiterversorgung des Pflegebedürftigen nötig, gilt hierfür ebenfalls die Wochenfrist.
  • Die Wochenfrist gilt auch, wenn der Pflegebedürftige stationär versorgt wird und die zuständige Pflegeperson bereits eine Pflege- oder Familienpflegezeit beantragt hat.
  • Haben Sie (bei häuslicher, nicht palliativer Pflege) als zuständige Pflegeperson bereits eine Pflege- oder Familienpflegezeit bei Ihrem Arbeitgeber beantragt, muss der Begutachtungstermin innerhalb von zwei Wochen nach Ihrem Antrag stattfinden.

Ansonsten gilt: Zwischen Antragstellung und Bescheid dürfen nicht mehr als 25 Tage liegen. Die Begutachtung muss also innerhalb dieser fünf Wochen stattfinden.

TIPP
Achten Sie darauf, dass Sie genug Zeit für die Vorbereitung der Begutachtung haben und dass alle Beteiligten an diesem Tag Zeit haben. Sie können einen Termin auch verschieben!
HINWEIS
Planen Sie für den Begutachtungs-Termin in etwa eine Stunde ein.

Miteinander sprechen

Vorab ist es besonders wichtig, dass Sie dem Pflegebedürftigen die anstehende Situation gut erklären. Reden Sie immer wieder miteinander und machen Sie deutlich, worum es geht: Das Gutachten ist keine ärztliche Untersuchung oder Prüfung. Erklären Sie dem Betroffenen, dass der Gutachter eine Einschätzung darüber anstellen möchte, wie viel Unterstützung er in Zukunft benötigt.

HINWEIS
Oft neigen pflegebedürftige Menschen dazu, zu demonstrieren, wie gut Sie ohne Hilfe auskommen. Sprechen Sie unbedingt vorher darüber und verdeutlichen Sie, dass es in diesem Termin darum geht Hilfebedarf zu erkennen und nicht zu kaschieren.
TIPP
Der Gutachter möchte Sie in einer möglichst alltäglichen Situation antreffen. Gehen Sie mögliche Situationen am besten vorher mehrfach durch.
 

Hilfebedarf erfassen

Bestimmt kennen Sie das: Auf eine Frage fällt Ihnen zunächst nichts ein und dann – im Nachhinein – gibt es doch noch viele Dinge, die man hätte ergänzen können. Um genau das bei der Begutachtung zu vermeiden, sollten Sie sich schon im Voraus auf mögliche Fragen vorbereiten.

Und so geht’s:

  • Beginnen Sie am besten vier Wochen vor der Begutachtung genau zu dokumentieren, wobei der Betroffene Hilfe benötigt und in welchem Umfang.
  • Notieren Sie (wiederkehrende) Alltagssituation und vermerken Sie Hilfestellungen – am besten in einem Pflegeprotokoll.
  • Halten Sie Ihre Notizen bei der Begutachtung bereit.

Berücksichtigen Sie bei der Erfassung des Hilfebedarfs folgende Fragen:

  • Welche Handlungen bereiten dem Betroffenen im Alltag besonders große Probleme?
  • Wobei benötigen und wünschen Sie sich Unterstützung?
  • Welche Dinge kann der Pflegebedürftige noch selbst erledigen, welche nicht?
  • Welche Hilfsmittel nutzt der Betroffene bereits? (z. B. Rollstuhl, Rollator, Inkontinenzmaterial)
TIPP
Sollte Ihnen die Zeit zur Vorbereitung vor dem Termin zu kurz sein, dann bitten Sie den MDK / MEDICPROOF um eine Terminverschiebung und vereinbaren Sie einen neuen Termin!

Unterstützung organisieren

Es ist durchaus sinnvoll, wenn Sie sich für den Begutachtungstermin Unterstützung holen. Immerhin hat der Gutachter nur sehr wenig Zeit, um sich ein umfassendes Bild vom Alltag des Pflegebedürftigen zu machen. Hier können Dritte helfen und wichtige, zusätzliche Informationen beitragen.

Das können Sie tun:

  • Fragen Sie einen engen Freund, Bekannten oder Nachbarn des Betroffenen, dem Termin beizuwohnen und ggf. typische Situationen zu schildern.
  • Wird der Betroffene bereits von einem ambulanten Pflegedienst betreut, fragen Sie, ob ein Mitarbeiter den Termin begleiten kann.
  • Zudem bieten auch professionelle Dienstleister an, Begutachtungstermine vor Ort persönlich zu begleiten (erkundigen Sie sich z. B. im Pflegestützpunkt!).

Dokumente bereitlegen

Nicht nur das persönliche Gespräch, sondern auch sämtliche pflegerelevanten Dokumente helfen dem Gutachter, sich ein Bild über die Beeinträchtigungen des Betroffenen zu machen. Erstellen Sie im Vorfeld Kopien für den Gutachter, damit er diese auch später in seinem Bericht einbeziehen kann.

Relevante Dokumente sind u. a.:

  • Krankenhaus-, Rehabilitations- und Arztberichte
  • aktuelle Medikamentenpläne
  • Allergiepass, Diabetikerausweis, Schwerbehindertenausweis (u. a.)
  • Pflegedokumentationen (Pflegeprotokoll)
  • Pflegeberichte (z. B. Überleitungsberichte von ambulanten und stationären Einrichtungen)
  • Therapeutenberichte
  • sozialmedizinische Gutachten, z. B. zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit, Rehabilitationsgutachten
  • ggf. Berichte von Werkstätten für behinderte Menschen oder aus sozialen Einrichtungen
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Begutachtung

Wie läuft eine Begutachtung ab?

In Ihrer Vorbereitung auf die Begutachtung fragen Sie sich sicher, wie genau der Termin ablaufen wird. Hier erfahren Sie, wie ein Gutachten in der Regel verläuft und welche Situationen Sie möglicherweise erwarten.

EinstiegFragenkatalogEmpfehlungenAbschluss

Ankunft des Gutachters

Es ist völlig normal, wenn Sie zu Beginn des Termins etwas aufgeregt sind. Umso hilfreicher ist es, einen Fahrplan für die ersten Minuten zu haben.

  1. Stellen Sie sich und alle anwesenden Personen kurz vor.
  2. Bieten Sie dem Gutachter oder der Gutachterin für das folgende Gespräch einen Platz und eventuell etwas zu Trinken an.
  3. Legen Sie dem Gutachter gleich zu Beginn alle relevanten Dokumente und Kopien (z. B. Arztbefunde, Pflegedokumentationen, Schwerbehindertenausweis etc.) vor, damit Sie es im Laufe des Termins nicht vergessen.
HINWEIS
Sollten Sie bei Ankunft des Gutachters unsicher sein, können Sie ihn bitten sich auszuweisen. Dieser muss einen gültigen Identifikationsausweis mit aktuellem Lichtbild vorweisen können.

Der Fragenkatalog

Der Gutachter wird Ihnen und dem Pflegebedürftigen zu Beginn eine Reihe festgelegter Fragen stellen, um den Grad der Selbständigkeit des Betroffenen und seinen Hilfebedarf beurteilen zu können. Zudem kann es vorkommen, dass der Gutachter im Rahmen der Begutachtung den Pflegebedürftigen zu kleinen Bewegungsübungen auffordert. Dabei handelt es sich um einen Funktionstest, mit dem der Gutachter die Selbständigkeit des Pflegebedürftigen überprüfen möchte.

Für die Befragung gibt es acht Themenbereiche (Module). Wählen Sie ein Modul aus und sehen Sie, welche Fragen Sie erwarten.

 

 

1. Mobilität
2. Geistige und kommunikative Fähigkeiten
3. Verhalten und psychische Probleme
4. Selbstversorgung
5. Umgang mit Krankheit und Therapie
6. Gestaltung des Alltags und soziale Kontakte
7. Aktivitäten außer Haus
8. Haushaltsführung

Empfehlungen des Gutachters

Am Ende der Begutachtung hat Ihr Gutachter einen Einblick in die Pflegesituation erhalten und kann Ihnen ggf. schon Empfehlungen geben zur Verbesserung Ihrer Situation geben. Zum Beispiel:

  • Empfehlungen für Rehabilitationsmaßnahmen oder Hilfsmittel
  • präventive Maßnahmen, z. B. um Stürze oder eine Fehl- und Mangelernährung zu vermeiden
  • Tipps für notwendige Wohnraumanpassung
TIPP
Sie können im Verlauf der Begutachtung auch konkrete Hilfsmittel benennen, die Sie in Ihrer Pflegesituation unterstützen würden. Hier gilt: nur Mut! Zögern Sie nicht, Bedürfnisse und Probleme offen anzusprechen. Nur so kann der Gutachter eine optimale Empfehlung aussprechen. Für sensible Themen bitten Sie den Gutachter ruhig zu einem Gespräch unter vier Augen – er ist Erfahren und weiß mit solchen Situationen umzugehen.

Abschluss der Begutachtung

Nach Abschluss des Termins übermittelt der Gutachter seine Einschätzung als schriftliches Gutachten (einschließlich gesonderter Präventions- und Rehabilitationsempfehlungen) an die Pflegekasse und schlägt einen Pflegegrad vor. In der Regel halten sich die Pflegekassen an diesen Vorschlag.

TIPP
Die Pflege- bzw. Hilfsmittelempfehlung des Gutachters gilt gleichzeitig als Leistungsantrag. Nehmen Sie dennoch Kontakt mit der Pflegekasse auf und klären Sie, ob die Kosten tatsächlich übernommen werden und wo bzw. wie Sie das Hilfsmittel erhalten.

 

 

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Bescheid

Was steht im Bescheid und wie kann ich diesen prüfen?

Nach der Begutachtung durch den MDK oder MEDICPROOF erhält der Pflegebedürftige einen schriftlichen Bescheid von der Pflegekasse über seinen Pflegegrad. Sie sollten diesen Bescheid sehr genau lesen und prüfen, ob die vorgeschriebenen Fristen eingehalten wurden und ob eventuell ein Widerspruch sinnvoll ist.

FristenVerstehen und prüfen

Innerhalb welcher Frist erfolgt der Bescheid?

Sobald der Pflegebedürftige seinen Bescheid erhalten hat, sollten Sie zunächst die Frist zwischen Antragstellung und Bescheid prüfen. Hier gilt Folgendes: Es dürfen nicht mehr als 25 Tage verstrichen sein. Andernfalls muss Ihnen die Pflegekasse eine Entschädigung von 70 Euro pro Woche zahlen.

HINWEIS
Für das Jahr 2017 ist die Fünf-Wochen-Frist einmalig außer Kraft gesetzt und gilt in diesem Jahr nur für Anträge in folgenden Situationen.

  • Der Pflegebedürftige befindet sich in einer stationären Einrichtung (z. B. Krankenhaus, Rehabilitationseinrichtung).
  • Die Pflegeperson des Betroffenen hat bei ihrem Arbeitgeber bereits Pflege- oder Familienpflegezeit entsprechend des Familien- oder Pflegezeitgesetzes beantragt.
  • Es wurde ein Erstantrag ausschließlich auf Sachleistungen für die häusliche Pflege gestellt.
  • Es wurde ein Erstantrag auf vollstationäre Pflege gestellt.

Für Wiederholungs- oder Widerspruchsgutachten sowie für befristete Leistungsbewilligungen gilt die Fünf-Wochen-Frist grundsätzlich nicht.

TIPP
Wenn Sie bereits während der Begutachtung oder in einem Telefonat mit der Pflegekasse einen Hinweis auf den festgestellten Pflegegrad erhalten, ist dies nicht bindend. Maßgeblich ist der schriftliche Bescheid.

Was steht im Bescheid?

Der Bescheid enthält eine Reihe von Informationen, die Sie gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen intensiv lesen und prüfen sollten. Neben der Zuteilung eines Pflegegrades stehen u. a. folgende Punkte im Bescheid:

  • Allgemeine Angaben zur begutachteten Person
  • Anamnese und Befund
  • Form der Begutachtung
  • Eine detaillierte Auflistung der erreichten Punktzahl in jedem Modul zur Berechnung des Pflegegrades
  • Empfehlungen in den Bereichen Prävention, Rehabilitation, Hilfs- und Pflegehilfsmittel.
TIPP
Die genannten Empfehlungen im Bescheid erhöhen die Chance, dass Sie dieses Hilfsmittel tatsächlich bewilligt bekommen. Sprechen Sie in jedem Falle die Pflegekasse noch einmal darauf an und fragen Sie nach, wer die Kosten übernimmt und wo Sie die Hilfsmittel erhalten.
HINWEIS
Sie können innerhalb von einem Monat Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Scheuen Sie sich nicht davor und lassen Sie diesen Schritt bei Bedarf nicht unversucht!
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Widerspruch

Wie kann ich den Bescheid anfechten?

Es kann durchaus sein, dass die Entscheidung der Pflegekasse für Sie und den Pflegebedürftigen nicht nachvollziehbar ist. Sie haben dann die Möglichkeit, einen Widerspruch gegen den Bescheid einzulegen. Dieser Schritt ist nicht unüblich und ist vom Gesetzgeber ausdrücklich vorgesehen. Scheuen Sie sich also nicht! Mit den folgenden Punkten ist ein Widerspruch keine Hürde.

Formloser WiderspruchBegründungNach dem WiderspruchAusschuss und Klage

Formloser Widerspruch

Sie können den Bescheid zunächst in einem formlosen Widerspruch ohne Begründung anfechten. Wichtig dabei ist, dass Sie die gesetzliche Frist von einem Monat ab Eingang des Bescheides einhalten. Eine fundierte Begründung für Ihren Widerspruch können Sie nach Ablauf der Widerspruchsfrist nachreichen.

Eine Vorlage für ein formloses Widerspruchsschreiben finden Sie hier.

Folgende Punkte müssen darin enthalten sein:

  • Name des Pflegebedürftigen
  • Anschrift
  • Versicherungsnummer
  • Datum und Vorgangsnummer des Bescheids
HINWEIS
Verzichten Sie in Ihrem formlosen Widerspruch auf jegliche Begründung. Hierfür ziehen Sie später am besten einen Pflegexperten hinzu, um eine fachlich fundierte Widerspruchssbegründung zu formulieren. Das erhöht Ihre Chance auf eine erneute Begutachtung.
TIPP
Versenden Sie das Widerspruchsschreiben am besten als Einschreiben oder übergeben Sie es persönlich in einer Geschäftsstelle der zuständigen Kranken- und Pflegekasse. Zudem ist es ratsam, jeden Kontakt mit der Pflegekasse gut zu dokumentieren (Wann haben Sie mit wem telefoniert? Wann welches Schreiben versendet?).

Begründung eines Widerspruchs

Sie müssen einen Widerspruch nicht begründen, es ist jedoch ratsam eine Begründung zu verfassen. Nur so kann die Pflegekasse Ihren Schritt nachvollziehen und die Entscheidungen des Gutachters anhand Ihrer Einschätzung noch einmal überprüfen. Damit erhöht sich die Chance auf eine erneute Begutachtung.

Folgendes sollten Sie bei Ihrer Begründung beachten:

  • Sie können allen Punkte im Bescheid widersprechen, die aus Ihrer Sicht nur teilweise oder gar nicht zutreffen.
  • Sie können neue Aspekte (z. B. Hilfebedarf in einem bestimmten Bereich) nennen, die im Gutachten Ihrer Meinung nach teilweise oder völlig fehlen.
TIPP
Holen Sie sich Unterstützung! Erstellen Sie Ihre Begründung am besten mit einem Experten, der sich mit Widerspruchsverfahren auskennt.

Nach dem Widerspruch

Was passiert nach einem Widerspruch? Folgende Möglichkeiten gibt es:

  1. Die Pflegekasse entscheidet intern, also nach Aktenlage neu. Hierfür erhält in der Regel der Gutachter Ihr Widerspruchsschreiben und prüft, ob aufgrund neuer Aspekte ein anderes Ergebnis als im Erstgutachten entsteht.
  2. Die Pflegekasse veranlasst eine Widerspruchsbegutachtung, also einen weiteren Termin zur Begutachtung mit einem anderen Gutachter.
HINWEIS
Sie erhalten nach Prüfung des Widerspruchs oder – je nach Vorgehen der Pflegekasse – nach einer erneuten Begutachtung wiederum einen Bescheid. Wird Ihr Widerspruch darin abgelehnt, können Sie sich an den Widerspruchsausschuss der Pflegekasse wenden oder bei privater Versicherung direkt eine Klage beim Sozialamt einreichen.

Widerspruchsausschuss und Klage vor dem Sozialgericht

Wird Ihr Widerspruch gegen einen Bescheid der gesetzlichen Pflegekasse zur Feststellung des Pflegegrades abgelehnt, können Sie sich an den Widerspruchsausschuss der gesetzlichen Pflegeversicherung wenden. Hier können Sie das Anliegen erneut zur Prüfung vortragen.

TIPP
In den meisten Fällen entscheidet der Ausschuss für die Pflegekasse. In diesem Fall bleibt Ihnen als letzte Möglichkeit die Klage vor dem Sozialgericht (hier besteht bis zur mittleren Instanz keine anwaltliche Vertretungspflicht, weshalb die Klage problemlos einzureichen ist).
HINWEIS
Für privat versicherte Pflegebedürftige führt der Weg direkt vor das Sozialgericht und nicht über einen Widerspruchsausschuss.
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Fragen & Antworten

Welche Fragen treten häufig auf?

Vor, während und nach der Begutachtung durch den MDK oder MEDICPROOF treten meist viele Fragen auf. Hier finden Sie die wichtigsten Fragen rund um die Pflegebegutachtung kompakt und verständliche beantwortet.

AntragstellungBegutachtungBescheid

Fragen zur Antragstellung

Wer darf einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen?
Wo kann ich Pflegeleistungen beantragen?
Wie werden Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragt?
Wie schnell erhalte ich den Bescheid?

Fragen zur Begutachtung

Warum findet eine Begutachtung statt?
Wie wird der Termin für eine Begutachtung vereinbart?
Wo findet die Begutachtung statt?
Wie läuft eine Begutachtung ab
Wer darf an der Begutachtung teilnehmen?
Wie lange dauert die Begutachtung?
Wer führt die Begutachtung durch?

Fragen zum Bescheid

Was steht im Bescheid?
Wie lege ich Widerspruch gegen einen Bescheid ein?
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